Údaje o klientovi

Poistník (platiteľ poistného)

Poistený (vlastník vozidla)

Držiteľ (prevádzkovateľ)

(osoba, ktorá uzatvára poistnú zmluvu)

(vyplňte ak je odlišný od poistníka)

(vyplňte ak je odlišný od poistníka)

Fyzická osoba (občan)         SZČO (živnostník)         Právnická osoba

(napr. leasingová spoločnosť)

Titl. Meno a Priezvisko / Obchodné meno

Adresa / Sídlo

Korešpondenčná adresa (nevyplňovať ak sa zhoduje s trvalou) / Miesto podnikania (prevádzka)

Rodné číslo / IČO (RC bez '/', SZCO zadava IČO)

číslo OP (Občianskeho preukazu)

Mobil / Tel  č.

E-mail

Doplňujúce údaje o firme

Meno a priezvisko konateľa

Zapísaná v Obchodnom registri Okr. Súdu

Rodné číslo konateľa

Oddiel:

Číslo OP konateľa

Vložka číslo:

Adresa konateľa

Doplňujúce údaje o firme

Rodné číslo SZČO

Číslo živnostenského registra

Údaje o vozidle

Limity, spôsob platenia poistného

Evidenčné číslo EČV (ŠPZ) (nevyplňovať ak sa jedná o prepis mimo okres)

Číslo karosérie VIN

Krytie na živote / na majetku

5 mil./ 2 mil. € 5 mil./ 1 mil. €

Séria a číslo veľkého OEV (TP) (nevyplňovať ak sa jedná o prepis)

Max. rýchlosť vozidla

km/h

Frekvencia platieb

ročne polročne štvrťročne

Továrenská značka (napr. BMW)

Zdvihový objem valcov

cm3

Obchodný názov (napr. 330i Touring)

Najväčší výkon motora

kW

Spôsob platenia

prevodný príkaz šek

Rok výroby (RRRR)

Najväčšia prípustná celková hmotnosť

kg

Kategória vozidla (napr. M1)

M1 M1G N1 N1G L1E / L3E

Druh paliva (benzin, nafta, iné)

Počet miest na sedenie

Farba

Doplňujúce údaje

Počet škodových udalostí za posledných 36 mesiacov (3r.)  (počítaju sa všetky škody Vami spôsobené, kde ste boli uvedený ako vinník alebo spoluvinník nehody)

Spôsob využívania vozidla:

súkromne     firemne         taxi/iné

Pripoistenie rozšírených asistenčných služieb

špeciál +      optimum +    základné

Požadujete PZP vrátane krytia voči živlu a úrazu (akciová cena pre BMWklub je bez živla)

áno                nie

Nick na BMWklube (ak máte registráciu) Odporučil

Informácia pre finančného agenta:

Uveďte začiatok poistenia novej zmluvy (DD/MM/RRRR) (ak sa jedná o prepoistenie dátum sa musi zhodovať s pôvodným zač. poist.)

Preposlať kópiu na email:

Informácie o sprostredkovateľovi

Kliknutím na tlačidlo "Odoslať" potvrdzujete, že ste sa oboznámili s: Formulárom o dôležitých zmluvných podmienkach uzatváranej poistnej zmluvy, Všeobecnými poistnými podmienkami pre poistenie zodpovednosti za škodu spôsobenú prevádzkou motorového vozidla, Informáciami pre klienta a potenciálneho klienta, Obchodnými podmienkami portálu, Pravidlami ochrany osobných údajov a súhlasíte s nimi.